2015. június 2., kedd

Az akupunktúra működik

Az akupunktúrát mostanában igen intenzív támadások érik a különböző médiumokban egy intézetvezető, egyetemi tanár biológustól azon az alapon, hogy őszerinte az elméleti háttere badarság, valamint, hogy sok kutatás nem mutatott különbséget az akupunktúra és a placebo akupunktúra hatása között. Sajnos a kritikusok sem az akupunktúra elméleti hátterének modern magyarázatával, sem a placebo kontrollált kutatások pontos körülményeivel nincsenek kellően tisztában. Írásom célja a tájékoztatás, a tévhitek és féligazságok eloszlatása, és bemutatása annak, hogy miként lehet az akupunktúra hatékony gyógymód bizonyos kétes kutatási eredmények ellenére is.


A valóság az akupunktúráról

Hiába tény, az akupunktúra hatásosságát valóban nem lehet azzal bizonyítani, hogy a világ 112 országában elfogadott gyógymód, vagy hogy ismételten hatékony terápiaként fogadta el a WHO (Egészségügyi Világszervezet, 1979, 2002) és a Magyar Tudományos Akadémia (1998, 2004). Ugyanígy nem számít, hogy egyes nyugat-európai országokban az akupunktúra társadalombiztosítás által támogatott egészségügyi ellátás (CAMbrella, 2012), vagy hogy minden nap ezrek távoznak gyógyultan kínai orvosi rendelésről – ettől még a tudomány számára nem lesz elfogadott.

A tudománynak arra van szüksége, hogy nagy esetszámú, placebo kontrollált, randomizált és kettős vak kísérletekben mutassa ki, hogy egy gyógymód hatásos. A legerősebb bizonyítékokat a metaanalízisek, azaz számos különböző kutatás összesítő elemzései adják, melyek legelismertebb forrása a Cochrane Collaboration gyűjteménye. Ez egyes esetekben igazolta is az akupunktúra hatékonyságát (Linde et al., 2009, Trinh et al., 2010), annak ellenére, hogy a tűszúrásos gyógymódot – egyelőre – nem sikerült tudományos keretek közé szorítani. Ez a tény máris kizárja, hogy az akupunktúra nem működne, bár a kritikusok ezt is igyekeznek figyelmen hagyni hamis ítéleteik megalkotása során.

Természetesen szó sincs arról, hogy a betegségek többségében felmérték volna az akupunktúra hatékonyságát. Viszonylag friss kutatási irányról van szó, kevés anyagi támogatással (hisz nem állnak mögötte gyógyszergyárak), így nemcsak az akupunktúra hatékonyságát igazoló metaanalízisekből van kevés, de az azt cáfolókból is. Ahogyan később látni fogjuk, a negatív eredményt adó vizsgálatok jó részénél pedig nem arról van szó, hogy nem működne az akupunktúra, sokkal inkább arról, hogy a placebo gyanánt alkalmazott kezelés is működik, és mindkettő hatékony az adott panasz vagy betegség kezelésében (pl. Manheimer, Cheng, Wieland, Min, Shen, Berman, Lao, 2012). Nagyon sok metaanalízis végén pedig egyszerűen csak kijelentik: nincs még elegendő bizonyíték az akupunktúra hatásának megítéléséhez (pl. Paley, Johnson, Tashani, Bagnall, 2010). Ez természetesen nem csak az akupunktúra kapcsán van így: a nyugati orvoslás módszereinek hozzávetőlegesen 60 százaléka nem bizonyítékokon alapul – mégsem követeli senki azok betiltását.

A randomizált kutatás azt jelenti, hogy véletlenszerűen osztják be a betegeket olyan csoportokba, amelyeket nem kezelnek, vagy hagyományos módszerekkel kezelnek, és olyanokba, ahol valódi vagy placebo akupunktúrát használnak. Kettős vak pedig attól lesz a kísérlet, hogy sem a beteg, sem az orvos nem tudja, hogy valódi vagy placebo kezelést alkalmaznak egy adott esetben.

Az akupunktúra kutatásaival csupán két probléma van: nem létezik placebo akupunktúra, és nem lehet kettős vak kísérletet végezni. Erről a jelenségről bőven lehet olvasni a JAMA, a BMJ és a Lancet oldalain (Kaptchuk, 1998, Shen et al., 2001, Kaptchuk et al., 2006), egyelőre nincs rá megfelelő megoldás. Így nem csoda, hogy a jelenlegi tanulmányok nem a várt eredményt hozzák.

De ne szaladjunk ennyire előre, nézzük előbb a szintén sokat kritizált elméleti hátteret a hagyományos kínai orvoslás mögött.


A misztikus energia tudományos leírása

A kínai filozófia szerint az energia, azaz qi (csí) finomabb és sűrűbb formái építik fel az egész világot. Meglepően találó elképzelés ez a hagyományos nyugati gondolkodásmóddal szemben, amely végül a kvantumfizika kutatási eredményei alapján jutott pontosan ugyanerre a következtetésre. Eszerint az anyagot egyre tovább és tovább osztva végül a szubatomi részecskék világába jutunk, ahol már nem különíthető el egyértelműen az anyag és az energia fogalma, a részecskék egyben energiakvantumként is leírhatók.

Szűkebb értelemben szemlélve, az emberi testen belül a kínai gondolkodásmód szerint az energia valamennyi megnyilvánulását (pl. mozgás, hő, elektromos ingerület, kémiai energia) qi-ként lehet leírni, és ide lehet sorolni az információ továbbításban szerepet játszó molekulákat is (hormonok, neuropeptidek, interleukinek, stb.). Természetesen kétezer éve nem ismerték a modern fogalmakat, de mára egyértelmű valamennyi jól képzett kínai orvos számára, hogy nem valami különleges, csodás energiafajtával dolgozik. Amikor az akupunktőr beszúrja a tűt, mérhetetlenül összetett biológiai hatást vált ki (perifériás és központi idegrendszeri reflexek, lokális és szisztémás hormonhatások, immunológiai és kötőszöveti reakciók, mechanikus és elektromágneses hullámok a tubularis struktúrákon, piezoelektromos reakciók, stb), amelynek pontos feltérképezése még évtizedekig feladatot ad a kutatók számára (Lipinski, 1977, Ho & Knight, 1998, Abad-Alegria & Pomaron, 2004, Cabioglu & Cetin, 2008, Bai & Lao, 2013).


A yin (jin) és a yang (jang) elve szintén nem misztikum, pusztán egy viszonyítási rendszer alapfogalmai a kínai gondolkodásban. Ami hidegebb, lassabb, sötétebb, az inkább yin, ami melegebb, gyorsabb és világosabb, az inkább yang. A qi, a yin és a yang fogalmait alkalmazó gondolkodás mind a mai napig átfonja a kínai orvoslást, ugyanis a jól bevált diagnosztikus és terápiás stratégiák ezekkel építkeznek a több ezer éves tapasztalatok alapján.


A varázslatos csatornák valósága

Az akupunktúrás meridiánok szintén nem láthatatlan, tudományos módszerrel kimutathatatlan képletek a testben. Ahogyan a qi is sokféle energia együtteseként képzelhető el, ugyanígy annak vezetőközege sem egyetlen homogén képződmény. Az elektronáramlás az idegsejtek mellett, bár kevésbé célzottan, valamennyi más szövettípus közvetítésével is zajlik, az elektromágneses sugárzást (pl. infravörös fény, azaz hő) kiválóan vezetik a kötőszöveti és sejten belüli mikrotubulusok, a mechanikus impulzusok a feszes kötőszöveti rostokon, mint húrokon terjednek tova. A kémiai energiával bíró molekulákat (pl. zsírsavak, aminosavak, glükóz) az érrendszer szállítja, csakúgy, mint az oxigént, nem véletlen, hogy a vér a kínai gondolkodásban a qi sűrű megnyilvánulása. Akupunktúrás csatornaként a modern kutatások szerint azok az alacsonyabb ellenállású pályák írhatók le, amelyek mentén könnyebben haladnak a qi különböző formái. Ezek szövettani szempontból tehát elsősorban kötőszöveti elemek, például izompólyák (Langevin et al., 2004), azok rései (Kovacs et al., 1991), erek és idegek (Oschman, 2004, Schlebusch, Maric-Oehler, Popp, 2005).


A csatornák fogalma rögvest érthetőbbé válik, ha figyelembe vesszük, hogy nem csak főcsatornák léteznek, hanem mellékcsatornák, és azok végtelen elágazódásai is, amelyek a több ezer éves leírások szerint is pontosan ugyanúgy hálózzák be az emberi szervezet legapróbb zugait is, mint az idegrendszer, az érrendszer és a kötőszöveti rostok (Szellemi tengely, VIII. század). Téves elképzelés tehát az, hogy a qi csak a főcsatornákban halad, és az is, hogy csak itt lehet stimulálni akupunktúrás technikával. Bárhol szúrjuk meg ugyanis a testet – vagy akár csak érintjük hozzá a tűt szúrást színlelve, azzal el fogjuk érni a csatornák valamelyikét.




Kutatások – az akupunktúra hatásos, csak épp a placebo is

Az akupunktúra kutatása kezdetektől igen komoly nehézségekbe ütközött. Gyógyszerkísérleteknél könnyen kivitelezhető, hogy a valódi gyógyszer hatását egy keserű, ámde hatóanyagot nem tartalmazó tablettával kontrollálják, hiszen az ugyanúgy fog végighaladni az emésztőrendszeren, mint bármely, hasznosításra nem kerülő táplálék összetevő. A tűszúrással más a helyzet, ugyanis egyáltalán nem normális dolog, ha tűvel szurkálják az embert, így mindenképpen lesz biológiai hatása annak, ha placebo szúrást alkalmaznak. Igen érdekes annak a kutatásnak az eredménye, ami a placebo orvosság hatását hasonlította össze a placebo akupunktúráéval. A hatásban egyértelmű volt a különbség, természetesen a tűszúrás javára (Kaptchuk et al., 2006). Már maga a tűszúrás érzete (a bőr átszúrása nélkül is) idegrendszeri ingerületet és központi idegrendszeri reakciót vált ki, amelyek a fenti gondolatmenet alapján jól érthetően szintén a qi megnyilvánulásai a csatornarendszerben.

A placebo problémáját több irányból igyekeztek megkerülni a kutatók, de egyik sem nevezhető igazán sikeresnek – nem véletlen, hogy mind a mai napig nem találtak olyan módszert, ami egyedüliként lehetne elfogadott akupunktúrás placebo kontrollként.


Az egyik kutatási irányvonal úgy próbálja megoldani a feladatot, hogy csak a több ezer éve meghatározott és leírt klasszikus akupunktúrás pontok szúrását tekinti valódi akupunktúrának, mert helyileg és mélységileg ezek érik el a főcsatornát. Ez azonban téves megközelítés, hiszen ahogy láthattuk, bármilyen mélységű, akár a főcsatornától távoli pontok is elérik a csatornarendszert, és hatással vannak a szervezet működésére, azaz qi-jére (Wang & Robertson, 2008). Jó példát adnak erre a szintén évezredekkel ezelőtt leírt ún. ahshi, azaz érzékeny pontok: elhelyezkedésük csatornától független, azonban azonnali fájdalomcsillapító hatással bírnak. Ezek többségükben megfelelnek a nyugati orvoslásban triggerpontoknak nevezett területeknek. Emellett az elmúlt évszázadok során több ezer új pontot fedeztek fel testszerte (pl. fülakupunktúrás rendszer, Yamamoto-féle (YNSA) és ECIWO mikrorendszer akupunktúra, koreai su jok módszer, Tung-féle akupunktúra), illetve a klasszikus pontok leírása is különbözhet az egyes akupunktúrás iskolák között (pl. különbségek a kínai és japán akupunktúrában) (Shudo, 2003). Természetesen ez azt is jelenti, hogy más-más metodikával dolgozó szakemberek más-más pontokat kezelhetnek meg ugyanazon páciens esetében, példának okáért egyedül a fejfájásra több száz pontnak van hatása.




A másik megközelítés, amely a bőr átszúrása nélkül dolgozik (pl. teleszkópos tűk) szintén azzal a helytelen alapfeltevéssel dolgozik, hogy a qi egy különleges, láthatatlan csatornákban haladó, a tudomány számára ismeretlen energiaforma, amelyre nem hat a felszín érintése. A qi és a csatornák modern kutatásai azonban ezt már évtizedekkel ezelőtt cáfolták, és egyértelművé tették, hogy a bőr felszínén végzett kezeléssel is ki lehet váltani akupunktúrás hatást. Ráadásul, a japán akupunktúra sesshoku-shin nevű szúrásformája évszázadok óta alkalmazza is ezt a technikát, azaz akupunktúrás pontot stimulál tűvel, a bőr átszúrása nélkül (Shudo, 2003).

Fontos szempont az is, hogy az akupunktúrás kezelés mindig személyre szabottan működik a legjobban. Másképpen kell kezelni a gyomorfájását egy magasvérnyomásos embernek, másképp, ha irritábilis bél szindrómája van, és máshogyan, ha jelentős túlsúllyal birkózik. Ugyanígy más a kezelés a tarkótáji és a halántéktáji migrén esetében – nagy öröm, hogy ezen a területen ennek ellenére sikerült a legkomolyabb tudományos kutatásoknak is igazolni az akupunktúra hatását (Linde et al., 2009). A standardizált kísérletek többsége elveszi azt a lehetőséget, hogy minden pácienst az egyéni szüksége szerint kezeljenek, így az eredmény is elmarad a lehetséges optimumtól.

További probléma, hogy meg kell felelni a tudományos kritériumok szerint a kettős vak kitételnek is. Ennek megértéséhez először le kell szögezni, hogy az akupunktúra képzett szakember által végzett tűszúrásos kezelés. Ebből adódnak a korlátok: az akupunktőr pontosan fogja tudni, hogy valódi vagy placebo kezelést ad, tehát a kísérlet nem lesz kettős vak, azaz tudományosan értelemben elfogadható. Ennek feloldására számos kutatásban a tű beszúrására betanított laikusokkal végeztetik a kezelést. Ebben az esetben azonban a valódi akupunktúra nem lesz valódi, mert nem szakember végzi, és így a tűmanipuláció technikája – amely igen fontos eleme a hatékony kezelésnek – nem lesz megfelelő. Így tulajdonképpen az egyik fajta placebo akupunktúrát hasonlítják csak össze a másik fajta placebo akupunktúrával. Kettős vak kísérletekben tehát nem lehetséges a valódi akupunktúrás kezelés működésének vizsgálata.


Láthatjuk tehát, hogy az akupunktúrás kutatások során a valódi akupunktúra hatása nem lehet az elérhető legjobb, míg a placebo kezelésnek sokkal nagyobb az ereje, mint kellene legyen egy hatástalan kontroll beavatkozás esetében. Ezt tükrözi az is, hogy a kutatások túlnyomó többsége valójában kimutatja az akupunktúra hatékonyságát, csak épp emellett a placebo kezelések jelentős hatását is. Tovább árnyalják a képet az eredményes, állatokon végzett kutatások, ahol a placebo hatás nem értelmezhető a hagyományos módon (Hegyi, 2000, Eshkevari, Permaul, Mulroney, 2013).




Biztonságos és hatékony beavatkozás

Az akupunktúra veszélyei, a törvényi szabályozásnak is köszönhetően mára minimálisra csökkentek. Az orvosok pontos anatómiai ismeretei segítenek megelőzni a veszélyes szúrásokat, míg a magas szintű higiéniás előírások, a steril tű használata és a fertőtlenítés a fertőzések veszélyét teszik elhanyagolhatóvá az esetek legnagyobb részében. Kiemelt óvatosság mellett – melyre a jól szabályozott és alapos szakmai képzettség a garancia – a véralvadásgátlóval vagy immundepresszánsokkal kezelt, illetve egyéb okból gyengült immunitású betegek kezelése is megoldható.


A fentiek alapján érthető, hogy miért távoznak napjainkban is emberek milliói elégedetten az akupunktúrás rendelésekről, és miért teszi fel életét becsülettel sok ezer orvos a hagyományos kínai orvoslás, és azon belül az akupunktúra művelésére. Az akupunktúra korlátozásának, betiltásnak egyetlen komoly eredménye lenne: sokmillió olyan ember maradna hatékony segítség nélkül, vagy válna sarlatánok martalékává, akiknél a nyugati orvoslás eszközei túl sok káros mellékhatással bírnak, vagy nem nyújtanak kellően hatékony megoldást. Egyetlen dolog fontosabb tehát a tudománynál: a józan ész megőrzése.


Irodalom

A Magyar Tudományos Akadémia 2004. évi állásfoglalása a komplementer medicináról: http://mta.hu/v_osztaly_cikkei/a_tudomanyos_osztaly_egeszsegugyi_allasfoglalasai-126021
A WHO 2002-ben kiadott elemzése az akupunktúra hatékonyságáról: http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s4926e/s4926e.pdf
CAMbrella Project a komplementer medicina európai helyzetének feltérképezésére és a jövőbeni célok meghatározására: http://www.cam-europe.eu/cambrella-reports.php

Abad-Alegria, Pomaron (2004): About the Neurobiological Foundations of the De-Qi – Stimulus Response Relation, American Journal of Chinese Medicine
Cabioglu, Cetin (2008): Acupuncture and Immunomodulation, The American Journal of Chinese Medicine
Eshkevari, Permaul, Mulroney (2013): Acupuncture Blocks Cold Stress-Induced Increase in Hypothalamus-Pituitary-Adrenal Axis in Rat, Journal of Endocrinology
Hegyi, G. (2000), Mechanikus és elektromágneses biostimuláció, PhD disszertáció, Szt. István Egyetem, Gödöllő
Ho, Knight (1998): The acupuncture system and the liquid crystalline collagen fibers of the connective tissues, American Journal of Chinese Medicine
Ismeretlen szerzők (VIII. század), A Sárga Császár belső könyvei – Szellemi tengely (Tokaji Zsolt fordítása, 2012), Fapadoskonyv.hu
Kaptchuk, Stason, Davis, Legedza, Schnyer, Kerr, Stone, Nam, Kirsch, Goldman (2006): Sham device v inert pill: randomised controlled trial of two placebo treatments, British Medical Journal
Kaptchuk, T.J. (1998): Powerful placebo: the dark side of the randomised controlled trial, The Lancet
Kovacs, Gotzens, Garcia, Varcia, Mufraggi, Prandi, Setoain, San Roman (1991): Experimental study on radioactive pathways of hypodermically injected technetium-99m, Journal of Nuclear Medicine
Langevin, Churchill, Fox, Badger, Garra, Krag (2001): Biomechanical response to acupuncture needling in humans, Journal of Applied Physiology
Langevin, Churchill, Cipolla (2001): Mechanical signaling through connective tissue: a mechanism for the therapeutic effect of acupuncture, The FASEB Journal
Lijun Bai, Lixing Lao (2013): Neurobiological Foundations of Acupuncture: The Relevance and Future Prospect Based on Neuroimaging Evidence, Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine
Linde, Allais, Brinkhaus, Manheimer, Vickers & White (2009): Acupuncture for migraine prophylaxis, Cochrane systematic review
Linde, Allais, Brinkhaus, Manheimer, Vickers & White (2009): Acupuncture for tension-type headache, Cochrane systematic review
Lipinski, B. (1977): Biological significance of piezoelectricity in relation to acupuncture, Hatha yoga, osteopathic medicine and action of air ions, Medical Hypotheses
Manheimer, Cheng, Wieland, Min, Shen, Berman, Lao (2011): Acupuncture for treatment of irritable bowel syndrome, Cochrane systematic review
Oschman, J. (2004), Energy Medicine in Therapeutics and Human Performance, Butterworth-Heinemann
Paley, Johnson, Tashani, Bagnall (2010): Acupuncture for cancer pain in adults, Cochrane systematic review
Schlebusch, Maric-Oehler, Popp (2005): Biophotonics in the Infrared Spectral Range Reveal Acupuncture Meridian Structure of the Body, The Journal of Alternative and Complementary Medicine
Shen, Wenger, Glaspy, Hays, Albert, Choi, Shekelle (2001): Methodical Issues in Trials of Acupuncture, Journal of the American Medical Association
Shudo, D. (2003), Finding Effective Acupuncture Points, Eastland Press
Trinh, Graham, Gross, Goldsmith, Wang, Cameron, Kay (2010): Acupuncture for neck pain, Cochrane systematic review
Wang J.Y. & Robertson J.D. (2008), Applied Channel Theory in Chinese Medicine, Eastland Press
Wisneski, L.A. & Anderson, L. (2009), The Scientific Basis of Integrative Medicine, CRC Press